ÚLCERA POR PRESSÃO

A úlcera por pressão é uma lesão que ocorre na pele ou em tecido adjacente, normalmente sobre proeminências ósseas. Essa lesão é resultante de pressão e força de cisalhamento, combinação da gravidade e fricção, sobre um determinado local. Quando a pressão externa é maior que a pressão nas arteríolas e vênulas pode ocorrer dano no fluxo sanguíneo e mesmo oclusão total da luz dos vasos naquela região. Esta obstrução do fluxo sanguíneo promove acumulo de resíduos metabólicos e interfere no suprimento de oxigênio e nutrientes, causando anoxia e morte celular, consequentemente a úlcera por pressão.

Áreas de maior incidência de úlcera por pressão (figura 01):

As úlceras por pressão podem ser classificadas em quatro estágios:

(Figura 2)

Tratamento: 

O tratamento da úlcera por pressão dependerá diretamente da classificação e avaliação desse ferimento, a ser realizada pelo enfermeiro, e as seguintes coberturas podem ser utilizadas: 

HIDROCOLOIDES: Os hidrocoloides são curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel e grânulos. Composição: o hidrocoloide em placa é um curativo sintético derivado da celulose natural, que contém partículas hidrofílicas que formam uma placa elástica autoadesiva. A sua face externa contém uma película de poliuretano semipermeável não aderente. A camada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactérias e outros contaminantes externos. Mecanismo de ação: as partículas de celulose expandem-se ao absorver líquidos e criam um ambiente úmido, que permite às células do microambiente da UP fornecer um desbridamento autolítico. Esta condição estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulação e protege as terminações nervosas. Ele mantém o ambiente úmido, enquanto protege as células de traumas, da contaminação bacteriana, e mantém também o isolamento térmico. Indicação: em úlceras com pequena ou moderada quantidade de secreção, úlceras de pressão, traumáticas, úlceras venosas, e em áreas necróticas ressecadas (escaras). Os hidrocoloides em forma de pasta são indicados para: úlceras profundas, podendo ser usados para preencher os espaços mortos. Contraindicação: em casos de infecção, principalmente por anaeróbicos, uma vez que esses produtos são impermeáveis ao oxigênio e não podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido à limitada capacidade de absorção. Não devem ser usados se houver exposição de músculos, ossos ou tendões. Modo de usar: irrigar o leito da UP com soro fisiológico a 0,9%, secar a pele ao redor, escolher o hidrocoloide com diâmetro que ultrapasse a borda da lesão pelo menos 2 cm a 3 cm. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocoloide segurando-o pelas bordas da placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa para perfeita aderência. Se necessário, reforçar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocoloide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e/ou, no máximo, a cada sete dias. Vantagens: protege o tecido de granulação e epitelização de ressecamento e trauma, liquefaz o tecido necrótico por autólise, absorve quantidade moderada de secreção, adere a superfícies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, não necessitando do uso de curativo secundário; não permite a entrada de água durante a higiene, fornecendo uma barreira efetiva contra bactérias; auxilia na contenção do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua família podem aplicá-lo facilmente. Desvantagens: não permite a visualização da ferida, devido à sua coloração opaca, precisando ser removido para a avaliação. Pode apresentar odor desagradável na remoção e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o alto custo do tratamento, que o torna oneroso. Observações: 1. Esses curativos produzem odor desagradável e podem permitir que resíduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliação da característica da úlcera. Esse procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrização. 2. Os grânulos e a pasta promovem os benefícios da cicatrização úmida em úlceras exsudativas e profundas, facilitando a epitelização. Os grânulos agem principalmente na absorção do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espaço existente no interior da lesão. Ambos promovem o desbridamento autolítico, com a camada de contato, entre o leito da UP e a cobertura do hidrocoloide, maximizando sua ação.

FILME TRANSPARENTE: É um curativo estéril constituído por uma membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergênico. Possui um certo grau de permeabilidade ao vapor d’água, dependendo do fabricante. Não adere à superfície úmida da ferida; é uma cobertura fina, transparente, semipermeável e não absorvente. Mecanismo de ação: mantém um ambiente úmido entre a UP e o curativo, favorece o desbridamento autolítico, protege contra traumas, ajudando a cicatrização. A umidade natural reduz a desidratação e a formação de crosta, o que estimula a epitelização. Pode proporcionar barreiras bacterianas e virais, dependendo de sua porosidade. Permite visualizar a úlcera, além de permanecer sobre a mesma por vários dias, diminuindo o número de trocas. Pode também ser utilizado como curativo secundário. Indicação: deve ser usado em úlceras superficiais com drenagem mínima, em grau I; úlceras cirúrgicas limpas, com pouco exsudato; queimaduras superficiais; áreas doadoras de pele; dermoabrasão; fixação de cateteres; proteção da pele adjacente a fístulas; e na prevenção de úlceras de pressão. Modo de usar: limpar a pele e a úlcera, irrigando com soro fisiológico a 0,9%. Secar a pele ao redor da lesão, escolher o filme transparente do tamanho adequado, com o diâmetro que ultrapasse a borda. Aplicar o filme transparente. Trocar quando descolar da pele ou em presença de sinais de infecção. Pode ser utilizado como curativo secundário ou associado a outro produto. Contraindicações: não é recomendado para úlceras exsudativas, profundas e infectadas. Observação: se usado de forma inadequada, pode levar à maceração da pele ao redor da lesão. 

ALGINATO DE CÁLCIO: Composição: é um polissacarídeo composto de cálcio, derivado de algumas algas. Realiza a hemostasia, a absorção de líquidos, a imobilização e retenção das bactérias na trama das fibras. Esse tipo de tratamento pode ser encontrado com sódio em sua composição. Mecanismo de ação: tem propriedade desbridante. Antes do uso, em seco, e quando as fibras de alginato entram em contato com o meio líquido, realizam uma troca iônica entre os íons cálcio do curativo e os íons de sódio da úlcera, transformando as fibras de alginato em um gel suave, fibrinoso, não aderente, que mantém o meio úmido ideal para o desenvolvimento da cicatrização. Indicação: pode ser usado em úlceras infectadas e exsudativas, como as de pressão; úlceras traumáticas; áreas doadoras de enxerto; úlceras venosas e deiscentes. Pode ser utilizado para preencher os espaços mortos, como cavidades e fístulas. Se houver pequena quantidade de exsudato, a UP pode ressecar e necessitar de irrigação. Modo de usar: a sua colocação deve ser feita de maneira frouxa, para possibilitar a expansão do gel. Após o seu uso, observa-se no leito da UP uma membrana fibrinosa, amarelo-pálida, que deve ser retirada somente com a irrigação. Pode ser usado em associação com outros produtos. As trocas devem ser mediante a saturação dos curativos, geralmente após 24 horas. Apresenta, como vantagem, a alta capacidade de absorção e, como desvantagem, a potencialidade de macerar quando em contato com a pele sadia. Observação: dependendo do fabricante, há necessidade de umedecer o alginato com soro fisiológico no leito da UP.

CARVÃO ATIVADO: Possui uma cobertura composta de uma almofada contendo um tecido de carvão ativado cuja superfície é impregnada com prata, que exerce uma atividade bactericida, reduzindo o número de bactérias presentes na úlcera, principalmente as gram-negativas. O curativo não deve ser cortado, porque as partículas soltas de carvão podem ser liberadas sobre a UP e agir como um corpo estranho. Mecanismo de ação: possui um alto grau de absorção e eliminação de odor das úlceras. O tecido de carvão ativado remove e retém as moléculas do exsudato e as bactérias, exercendo o efeito de limpeza. A prata exerce função bactericida, complementando a ação do carvão, o que estimula a granulação e aumenta a velocidade da cicatrização. É uma cobertura primária, com uma baixa aderência, podendo permanecer de três a sete dias quando a UP não estiver mais infectada. No início, a troca deverá ser a cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de absorção. Indicação: em úlceras exsudativas infectadas, com odores acentuados, em fístulas e gangrenas. Modo de usar: irrigar o leito da UP com soro fisiológico a 0,9%; remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessário; colocar o curativo de carvão ativado e usar a cobertura secundária. Observação: nas úlceras pouco exsudativas e nos casos de exposição osteotendinosa, deve ser utilizado com restrições, devido à possibilidade de ressecamento do local da lesão. 

SULFADIAZINA DE PRATA: Sulfadiazina de prata a 1%, hidrofílico. Mecanismos de ação: o íon prata causa precipitação de proteínas, age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana e tem ação bacteriostática residual, pela liberação desse íon. Indicação: prevenção de colonização e tratamento de queimadura. Contraindicação: hipersensibilidade. Modo de usar: lavar a UP com soro fisiológico a 0,9%, remover o excesso do produto e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5 mm) do creme sobre as gazes e aplicá-las por toda a extensão da lesão. Cobrir com cobertura secundária, de preferência estéril. Observação: Existe ainda a sulfadiazina de prata com nitrato de cério, que pode ser utilizada em queimaduras, úlceras infectadas e crônicas, reduzindo a infecção e agindo contra uma grande variedade de micro-organismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formação do tecido de granulação e inativa a ação de toxinas nas queimaduras. É contraindicada em casos com grandes áreas (mais de 25% de extensão), em mulheres grávidas, recém-nascidos e prematuros.

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGEs): É um produto originado de óleos vegetais poli-insaturados, composto fundamentalmente de ácidos graxos essenciais (AGEs) que não são produzidos pelo organismo, como: ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os ácidos graxos essenciais são necessários para manter a integridade da pele e a barreira de água, e não podem ser sintetizados pelo organismo. Mecanismo de ação: os AGEs promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), mantêm o meio úmido e aceleram o processo de granulação tecidual. A aplicação tópica em pele íntegra tem grande absorção: forma uma película protetora, previne escoriações – devido à alta capacidade de hidratação – e proporciona nutrição celular local. Indicação: prevenção e tratamento de dermatites, úlceras de pressão, venosa e neurotrófica; tratamento de úlceras abertas com ou sem infecção. Modo de usar: irrigar o leito da lesão com soro fisiológico a 0,9%, remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessário. Aplicar o AGE diretamente no leito da UP ou aplicar gaze úmida o suficiente para mantê-la úmida até a próxima troca. Ocluir com cobertura secundária (gaze, chumaço gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de troca deverá ser até que o curativo secundário esteja saturado ou a cada 24 horas. Observação: o AGE poderá ser associado ao alginato de cálcio, carvão ativado e outros tipos de coberturas.

COLAGENASE: Composição: colagenase clostridiopeptidase-A e enzimas proteolíticas. Mecanismo de ação: necrólise, ou seja, degradação seletiva do colágeno nativo no assoalho da ferida. Indicação: desbridamentos intensos. Modo de usar: lavar a ferida com soro fisiológico a 0,9%, secar a pele ao redor, aplicar uma fina camada de pomada diretamente na área a ser tratada, colocar gaze de contato úmida e gaze de cobertura seca, ocluir com adesivo. Frequência de troca: a cada 24 horas.

REFERENCIAS

Tratamento e Controle de Feridas Tumorais e Úlceras por Pressão no Câncer Avançado; Série Cuidados Paliativos; MINISTÉRIO DA SAÚDE, Instituto Nacional de Câncer (INCA), 2009. Morais GFC, Oliveira SHS, Soares MJGO; Avaliação de Feridas pelos Enfermeiros de Instituições Hospitalares da Rede Pública; Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2008 Jan-Mar; 17(1): 98-105.Silva FAA, et al.; Enfermagem em estomaterapia: cuidados clínicos ao portador de úlcera venosa; Rev Bras Enferm, Brasília 2009 nov-dez;